Abt. 21 - Antrag Gutachten

Online-Antrag

Amtsärztliches Gutachten

Hinweise zum Datenschutz

Ich stimme der Verarbeitung von personenbezogenen Daten zu, die in diesem Online-Formular erhoben werden*

Die Informationspflicht des Kreises Höxter bei Erhebung von personenbezogenen Daten nach Artikel 13 und 14 der EU-Datenschutzgrundverordnung habe ich zur Kenntnis genommen.*

Beantragen sie ein Gutachten als Behörde / Institution für eine andere Person oder als Privatperson mit Auftrag einer Behörde für sich selbst?

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Privatperson

Behörde / Institution

Sachbearbeiter/in

e-mail

Dieses Formular dient der Beantragung eines amtsärztlichen Gutachtens. Amtsärztliche Gutachten werden gem. Gesetz über den öffentlichen Gesundheitsdienst des Landes NRW durch die untere Gesundheitsbehörde erstattet, soweit dies durch bundes- oder landesrechtliche Regelungen vorgeschrieben ist.

Wir benötigen dafür von Ihnen Angaben zur Person, Kontaktdaten und das (vollständige!) Schreiben einer Behörde, aus dem die Notwendigkeit der Untersuchung hervorgeht.

Wir benötigen dafür von Ihnen Angaben zu der zu untersuchenden Person, Kontaktdaten und ihr Auftragsschreiben.

Antragssteller / zu untersuchende Person

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Titel

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E-Mail

Telefonnummer

Auftrag

Grund für die Untersuchung / Begutachtung*

Einstellung / Verbeamtung

Reha-Maßnahme / Kur

sonstiger

Einstellungsdatum:

sonstiger Grund für die Untersuchung / Begutachtung*

Laden Sie hier bitte das vollständige Schreiben Ihres (zukünftigen) Dienstherrn oder des sonstigen Auftraggebers, welches die Notwendigkeit der Untersuchung belegt, hoch.
Es können max. 10 Dokumente hochgeladen werden.

Laden Sie hier bitte das Auftragsschreiben und weitere Dokumente hoch.
Es können max. 10 Dokumente hochgeladen werden.

Upload Auftrag

Wenn sie noch Bemerkungen, Fragen oder Terminwünsche haben, sollten Sie diese hier hinterlassen. Bitte bedenken Sie, dass Untersuchungen zur Einstellung oder Verbeamtung immer am Vormittag zwischen 07:30 und 09:30 Uhr beginnen. Untersuchungen am Nachmittag sind in diesen Fällen nicht möglich.

Bemerkungen, Terminwünsche etc.

Nach dem Senden der Daten erhalten Sie eine Bestätigungsmail. Zusätzlich wird eine PDF-Datei auf Ihrem Endgerät gespeichert, die die eingegebenen Daten enthält.